Traitement de l’apnée du sommeil

Le ronflement est un bruit, d’intensité variable, qui résulte de la vibration des tissus du pharynx, du palais mou et de la luette lors du passage de l’air. Contrairement à ce qu’on observe le jour, ces tissus perdent du tonus lors du sommeil et la position horizontale durant le repos fait en sorte que la gravité repousse la langue et les autres tissus vers le fond de la cavité buccale. On parle d’apnée du sommeil lorsqu’il y a une interruption de la respiration. 

Selon la définition de l’APSS (1) on parle d’apnée obstructive du sommeil lorsqu’on enregistre une interruption de la respiration de 10 secondes, tout en observant des efforts au niveau des muscles inspiratoires. Le tout est accompagné d’une baisse du taux d’oxygène dans le sang. On parle d’apnée centrale lorsqu’on remarque un arrêt respiratoire, sans que les muscles inspiratoires ne fassent d’effort pour que la respiration s’effectue.

Il existe plusieurs questionnaires et indices cliniques pouvant mener à soupçonner la présence d’apnée du sommeil chez une personne, dont ‘L’Échelle de Somnolence d’Epworth’. Toutefois, présentement seul des tests de polysomnographie (tests du sommeil) sont reconnus pour diagnostiquer cette condition. 

Pour déterminer la sévérité de la maladie, on compile la moyenne d’arrêts respiratoires, à l’heure. Il est normal d’observer jusqu’à 5 arrêts respiratoires à l’heure, un cas léger d’apnée du sommeil se caractérise par une moyenne d’arrêts se situant entre 5 et 15 arrêts, un cas modéré entre 15 et 30 et on verra des indices se situant à plus de 30 arrêts à l’heure dans les cas sévères (1).

Le rôle du docteur Najm, dentiste pratiquant l'orthodontie à Tremblay en France, est de dépister, parmi ses patients, ceux qui pourraient bénéficier de traitement et de les référer, le cas échéant, pour une évaluation médicale plus approfondie. L’équipe dentaire est parfaite pour ce rôle : les dentistes voient plus de 50% de la population, 2 fois par année. Ils sont aussi en mesure de bien évaluer les structures anatomiques impliquées dans la pathologie. Plusieurs ressources sont disponibles pour prendre en charge ces patients. 

De nombreux hôpitaux disposent de laboratoires du sommeil et des compagnies privées offrent des services de tests du sommeil, dans la majorité des régions du pays. Il est très important de préciser que la plupart des intervenants médicaux impliqués dans le diagnostic de l’apnée du sommeil sont peu familiers avec les appareils dentaires et leurs indications. 

Le docteur Najm, dentiste pratiquant l'orthodontie au 152 avenue Albert Sarraut à Tremblay en France (93) s'appuie sur un protocole de prise en charge de patients avec les autres médecins qui seront en charge du diagnostic.

Selon des données canadiennes publiées en 2009, 3% de la population de plus de 18 ans ont reçu un diagnostic d’apnée du sommeil. Chez les gens de plus de 45 ans, cette proportion passe à 5%. Toujours selon la même enquête, parmi la population adulte n’ayant pas été diagnostiquée, 26% d’entre eux présentent des symptômes et des facteurs de risques de développer des troubles d’apnée du sommeil (3). Les hommes seraient atteints dans une plus grande proportion que les femmes selon un ratio d’environ 3 pour 1. 5

Parmi les maladies qui sont aggravées ou déclenchées par l’apnée du sommeil, on note principalement l’hypertension artérielle, le diabète type 2, l’obésité, la dépression, la perte de libido, des troubles de concentration et des pertes de mémoire (6). Certains articles récents font même un lien entre la présence d’apnée du sommeil et la maladie d’Alzheimer (7). 

D’autres statistiques démontrent un taux d’accident de voiture jusqu’à 15 fois plus élevé qu’une population normale (8). En résumé, l’apnée du sommeil diminue significativement l’espérance de vie et la qualité de vie du patient. Toutefois, dû au fait que la condition se développe lentement, le patient ne réalisera que très rarement l’étendue de son problème.

Tout dentiste prudent doit savoir que ce n’est pas à lui de diagnostiquer l’apnée du sommeil chez un patient. Toutefois, certains cas peuvent être traités par des dentistes, sous ordonnance. Il a été démontré que les appareils dentaires réduisent les épisodes d’apnée efficacement sur une période prolongée et ont un excellent taux d’utilisation (9).

Le traitement visera à corriger le ronflement et les apnées pour ainsi prévenir les complications secondaires dues aux perturbations du sommeil, aux problèmes de la respiration et de l’oxygénation sanguine.

Un premier effort sera fait pour obtenir une hygiène de sommeil normale : horaire régulier, sans somnifère ou alcool avant le sommeil. On doit viser un poids idéal et l’arrêt tabagique. Si le ronflement et les apnées sont prédominants sur le dos, des conseils pour éviter au patient la position dorsale seront fournis.

Le traitement le plus populaire pour l’apnée du sommeil est l’APPC ou Appareil à Pression Positive Continue (CPAP en anglais). Cet appareil, constitué d’une moteur de ventilation et d’un masque facial, fonctionne en soufflant de l’air sous pression dans les voies respiratoires, les dégageant et permettant à la personne de respirer. 

L’APPC est un traitement très efficace, mais son principal inconvénient est l’abandon de traitement : beaucoup de personnes ne suivent pas le traitement de façon continue et l’abandonnent au bout de quelques années (11). Selon les recommandations de la Canadian Sleep Society, l’APPC est particulièrement indiqué dans les cas d’apnée sévère, modérée ou accompagnés de gros symptômes, en première ligne.

Le coût d’un APPC peut varier, impliquant plusieurs milliers de dollars, tout dépendant du type de machine sélectionné et des accessoires inclus. Au Québec, le régime de la RAMQ ne couvre pas l’achat de ces appareils, qui sont par ailleurs généralement bien couverts par les régimes d’assurance privée.

Les appareils dentaires, quant à eux, utilisent surtout le principe de l’avancement mandibulaire. D’autres appareils retenant la langue en position antérieure sont aussi disponibles, mais leur usage est plutôt marginal. En stabilisant la mandibule dans une position avancée, on se trouve à reconfigurer les voies respiratoires supérieures, facilitant le passage de l’air et éliminant les épisodes d’obstruction respiratoire. 

Les appareils dentaires sont particulièrement indiqués dans les cas de ronflement seulement, dans les cas d’apnée légère ou modérée, sans trop de symptômes. On peut aussi les utiliser dans les cas d’apnée sévère, en cas d’échec du APPC.

Il n’existe pas d’échelle fixe de prix pour le traitement et le suivi de ces appareils, mais en discutant avec différents praticiens, la valeur de ces services implique des déboursés de plusieurs milliers de dollars. Le remboursement auprès des assureurs peut être problématique et fonctionne souvent au cas par cas.

Une étude récente comparant l’APPC aux appareils dentaires dans un groupe de cas sévères, conclut que les 2 alternatives de traitement ont une efficacité globale comparable: bien que l’APPC est plus efficace qu’un appareil dentaire, le fait que le patient utilise l’appareil dentaire pour un nombre d’heures plus élevé que l’APPC fait que l’efficacité globale de ces 2 options de traitement est comparable. (12)